Osteoartritas vs reumatoidinis artritas: kaip atskirti ir ką tai keičia

Pagal Lietuvos reumatologų draugijos ir EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) Lietuvos kohortos duomenis, sąnarių ligų paplitimas yra didelis:

• •Osteoartritas — ~50% gyventojų po 60 m. turi radiologinių požymių; iš jų ~30% jaučia simptomus
• •Reumatoidinis artritas — 0,5–1,2% suaugusių LT gyventojų (apie 15–30 tūkst. žmonių)
• •Spondiloartritas / Ankilozuojantis spondilitas — ~0,5% populiacijos, daugiausia vyrai
• •Podagra — ~1–2% vyrų po 40 m.

Moterys serga reumatoidiniu artritu 3× dažniau nei vyrai; piko amžius — 40–60 m. Osteoartritas paplitęs maždaug vienodai, bet po menopauzės moterims pasunkėja dėl estrogeno mažėjimo (estrogenas saugo kremzlę).

Esminė problema — vidutinė reumatoidinio artrito diagnostikos vėluotė LT yra 12–18 mėn. nuo pirmų simptomų. Per šį laiką sąnariai jau gali būti negrįžtamai pažeisti. Anglijos NHS duomenys rodo, kad diagnozavus per 12 sav. nuo simptomų pradžios, 80% pacientų pasiekia remisiją; po 12 mėn. — tik 40%.

Osteoartritas (OA) yra degeneracinis procesas — kremzlės susidėvi laikui bėgant, kaulai pradeda trintis tiesiogiai vienas į kitą. Tai nėra autoimuninė liga, o mechaninio ir metabolinio sąnario senėjimo rezultatas.

Tipiniai osteoartrito simptomai:

• •Skausmas po krūvio (vaikščiojimo, lipimo laiptais) — palengvėja po poilsio
• •Trumpas rytinis sustingimas — paprastai <30 min.
• •Sąnario gergždimas (krepitacija) judant
• •Edema — paprastai nedidelė, kieto pobūdžio (ne karšta)
• •Sąnarių deformacija — vėlyvuose etapuose (Heberdeno mazgai pirštuose)
• •Vienas ar keli sąnariai — dažniausiai keliai, klubai, rankų pirštai, stuburo apatinė dalis

Pagrindiniai rizikos veiksniai:

• •Amžius — pagrindinis (po 50 m. rizika dvigubėja kas dešimtmetį)
• •Antsvoris — kiekvienas papildomas 1 kg krūvio kelio sąnariui prilygsta 3–4 kg žingsniuojant
• •Traumos — buvęs raiščio plyšimas, meniskektomijos
• •Pasikartojanti mikrotrauma — sportas (futbolas, krepšinis), darbo specifika
• •Genetika — šeimos istorija, ypač rankų OA atveju
• •Moteriška lytis po menopauzės

Kraujo tyrimai osteoartritui dažniausiai būna normalūs — CRP normalus arba šiek tiek padidėjęs, RF neigiamas, anti-CCP neigiamas. Diagnozė statoma pagal klinikinį vaizdą + radiologiją (rentgeno nuotrauką arba MRT).

Reumatoidinis artritas (RA) yra sisteminė autoimuninė liga, kai imuninė sistema atakuoja sąnarių sinovinę membraną (vidinį sąnario sluoksnį). Pažeidimas vyksta ne dėl susidėvėjimo, o dėl uždegimo, kurį kūnas pats sukelia.

Tipiniai reumatoidinio artrito simptomai:

• •Skausmas ramybėje — dažnai naktį ar ryte
• •Ilgas rytinis sustingimas — >60 min., kartais kelias valandas
• •Simetriniai sąnariai — dažniausiai abiejų rankų pirštai, riešai, kojų pirštai (būdinga MCP, PIP, MTP sąnariai)
• •Karšti, raudoni sąnariai — minkštas patinimas (sinovitas)
• •Sisteminiai simptomai — nuovargis, neaiškus karščiavimas, svorio mažėjimas, depresija
• •Daug sąnarių vienu metu — paprastai ≥3
• •Reumatoidiniai mazgai — kieti gumbeliai po oda alkūnėse, riešuose (~25% atvejų)

Pagrindiniai rizikos veiksniai:

• •Moteriška lytis (3× dažniau)
• •Amžius 40–60 m. — bet gali pasireikšti bet kuriame amžiuje
• •Genetika — HLA-DR4 ir HLA-DR1 haplotipai
• •Rūkymas — padidina riziką 2–3× ir blogina prognozę
• •Žarnyno mikrobiomos sutrikimas — naujesni tyrimai rodo ryšį
• •Lėtinis stresas — kortizolio disreguliacija
• •Periodontitas (dantenų liga) — *Porphyromonas gingivalis* gali sukelti citrulinaciją (autoimuniteto pradžia)

Be ankstyvo gydymo RA per 2–5 metus sukelia negrįžtamą sąnarių destrukciją — kaulų eroziją, sausgyslių plyšimą, deformacijas. Šiuolaikinio gydymo tikslas yra remisija per 3–6 mėn. nuo diagnozės.

Tai esminė lentelė, kurią verta žinoti prieš einant pas gydytoją. Skirtumai yra klinikiniame vaizde + kraujo tyrimuose + radiologijoje.

Klinikinė taisyklė (EULAR/ACR 2010): jei pacientas turi ≥3 sąnarius su patinimu, rytinis sustingimas >60 min. ir anti-CCP teigiamas — reumatoidinio artrito tikimybė yra >90%. Tokiu atveju reumatologo konsultacija turi būti per 2–4 sav., ne 6 mėn.

Anti-CCP yra svarbiausias tyrimas, kurio dažnai trūksta LT pirminėje sveikatos priežiūroje. Jo specifiškumas reumatoidiniam artritui — 95% (vs. RF specifiškumas tik 60–70%). Tyrimas LT laboratorijose kainuoja ~€20–€35.

Osteoartritas ir reumatoidinis artritas nėra vieninteliai variantai, į kuriuos reikia įtraukti diferencinę diagnostiką. Kelios kitos būklės su panašiais simptomais:

Podagra (jurinė artropatija) — ūmus, labai stiprus vieno sąnario skausmas (dažniausiai didžiojo kojos piršto). Sąnarys karštas, raudonas, neliečiamas. Sukelia urato kristalai. Šlapimo rūgšties kraujyje >420 µmol/L (vyrams) yra patvirtinimas. Dažniau vyrams po 40 m.

Psoriazinis artritas — paciento istorijoje yra psoriazė (žvynelinė). Pažeidžia DIP sąnarius (toli nuo riešo), dažnai su „dešrelės pirštais” (dactilitas) ir nagų pokyčiais (pitting, onicholize). Anti-CCP paprastai neigiamas, bet CRP gali būti padidėjęs.

Spondiloartritas / Ankilozuojantis spondilitas — pagrindinis simptomas yra uždegiminis nugaros skausmas, ne sąnariai. Ilgas rytinis sustingimas, palengvėja judant, dažniau vyrams. HLA-B27 teigiamas ~80% atvejų. MRT rodo sakroiliitą.

Septinis artritas — medicininė ekstremali situacija. Vienas sąnarys, ūmiai karštas, raudonas, neliečiamas, su karščiavimu. Reikia per 24 val. punkcijos ir antibiotikų — gali sukelti negrįžtamą sąnario sunaikinimą.

Fibromialgija — ne tikrasis artritas, bet dažnai painiojamas. Difuzinis raumenų ir sąnarių skausmas, su nuovargio, miego sutrikimų, „smegenų rūko” simptomais. Kraujo tyrimai normalūs. CRP normalus, RF neigiamas. Tai lėtinio skausmo sindromas, ne uždegiminė liga.

Dėl to esminis žingsnis — niekada nereguliuok savęs. Jei sąnariai skauda daugiau nei 6 sav. ir nepalengvėja — verta atlikti CRP, ESR, RF, anti-CCP, šlapimo rūgštį, HLA-B27 bazinį tyrimų rinkinį. Kainuos ~€60–€90 LT laboratorijose, bet sutaupys mėnesius klaidingos diagnozės.

Praktinis algoritmas, ką daryti, kai sąnariai pradeda skaudėti:

1. Trumpalaikis stebėjimas (1–2 sav.). Daugumai žmonių sąnarių skausmas yra trumpalaikis — po per stipraus krūvio, ilgo sėdėjimo, perkrovos. Jei skausmas praeina per 1–2 sav. su poilsiu, lengvu judesiu ir ledu — papildomi veiksmai dažniausiai nereikalingi.

2. Šeimos gydytojas (jei >2 sav.). Jei skausmas išlieka, einant pas šeimos gydytoją prašyti bazinio kraujo tyrimų rinkinio: CRP, ESR, RF, anti-CCP, šlapimo rūgštis, gliukozė, HbA1c, vit. D. Rentgeno nuotrauka pažeisto sąnario (jei laikomas <40 m. — paprastai praleidžiama; MRT informatyvesnis).

3. Reumatologas (jei yra „raudonosios vėliavos”). Skubi reumatologo konsultacija (per 2–4 sav.) būtina, jei:

• •≥3 patinusių sąnarių
• •Rytinis sustingimas >60 min.
• •Simetriniai pirštų sąnariai
• •anti-CCP teigiamas
• •CRP >10 mg/L be aiškios infekcinės priežasties
• •Sisteminiai simptomai (karščiavimas, svorio kritimas, nuovargis)

4. Ortopedas (jei diagnozė — osteoartritas). Jei tyrimai patvirtina osteoartritą, ortopedo konsultacija padeda nustatyti, ar reikia konservatyvaus gydymo (mityba, judesys, fizioterapija, NVNU) ar intervencinių procedūrų (PRP, hialuroninė rūgštis, kortikosteroidų injekcijos).

5. Sisteminis sprendimas. Tiek osteoartritui, tiek reumatoidiniam artritui struktūruota mityba (priešuždegiminė), mikronutrientai (vit. D, omega-3, magnis, kolagenas), tinkamas svoris ir judesio protokolas yra būtini. Tai nepakeičia vaistų reumatoidiniam artritui, bet padidina jų efektyvumą ir lėtina osteoartrito progresavimą.

Esminė žinia: sąnarių skausmas nėra „normalus senėjimo simptomas”. Tai signalas, kad organizme vyksta procesas, kurį reikia įvertinti. Kuo anksčiau atskiri OA nuo RA — tuo geresnė ilgalaikė prognozė.

• •Lietuvos reumatologų draugija — reumatinių ligų klinikinės gairės
• •Lietuvos ortopedų-traumatologų draugija — osteoartrito gydymo standartai
• •Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU) — Reumatologijos klinika
• •EULAR 2023 — *Recommendations for the management of rheumatoid arthritis*
• •ACR 2021 — *Guideline for the Management of Osteoarthritis*
• •EULAR/ACR 2010 — *Classification criteria for rheumatoid arthritis*
• •NEJM 2024 — *Early Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis*
• •Lancet Rheumatology 2023 — osteoartrito patogenezės atnaujinimas
• •OARSI 2024 — *Treatment guidelines for osteoarthritis*