Hashimoto ir glitenas — kodėl ryšys yra ir kaip patikrinti

Trys pagrindiniai mechanizmai paaiškina ryšį:

1. Molekulinė mimikra. Glitens baltymai — gliadinas ir jo fragmentai — turi peptidų sekas, struktūriškai labai panašias į skydliaukės baltymus:

• •TPO (tiroperoksidazė) — pagrindinis Hashimoto antigenas
• •Tiroglobulinas — antras antigenas

Kai imuninė sistema gamina antikūnus prieš gliadiną, dalis tų antikūnų atpažįsta ir skydliaukės baltymus kaip „svetimus”. Tai tarsi netiesioginė autoimuninė ataka — ne pats glitens puola skydliaukę, o imuninė sistema klystama identifikuoja.

2. Žarnyno pralaidumo padidėjimas (intestinal permeability). Glitens skatina zonulino gamybą — baltymo, kuris atveria glaudžius žarnyno epitelio ryšius. Žarnyno „praraduvė” padidėja, ir per ją į kraują patenka:

• •Nedalinai suvirškintos baltymo dalelės
• •Bakterijų toksinai (LPS)
• •Maisto antigenai

Tai sukelia lėtinį uždegimą, kuris „užkrauna” imuninę sistemą ir skatina autoimuniją.

3. Bendros genetinės predispozicijos. HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 geniai siejami su:

• •Celiakija — beveik 95 % celiakija sergančiųjų turi vieną iš jų
• •Hashimoto — taip pat ryški koreliacija
• •1 tipo diabetas, vitiligo, sklerozė — kiti autoimuniniai sutrikimai

Tai paaiškina, kodėl autoimuniai dažnai 'klasterizuojasi' — žmogus su viena autoimunine liga turi 3 kartus didesnę riziką turėti antrą.

Statistika:

• •Bendroje populiacijoje celiakija — apie 1 %.
• •Hashimoto pacientuose celiakija — apie 3–7 % (3–7 kartus dažniau).
• •Celiakija pacientuose Hashimoto — apie 15 %.
• •NCGS (jautrumas glitens be celiakijos) — apie 6 % bendroje populiacijoje, 30–40 % Hashimoto pacientuose.

Celiakija yra autoimuninė liga, kurioje glitens sukelia plonosios žarnos gleivinės sunaikinimą (villi atrofija). Tai daugiau nei „jautrumas” — tai struktūrinis pažeidimas su rimtomis pasekmėmis (geležies trūkumas, osteoporozė, neuropatija, vaisingumo problemos).

Pagrindiniai tyrimai LT laboratorijose:

LT klinikinė tvarka:

• •Pirma — tTG-IgA + bendras IgA. Jei tTG > normos → įtariama celiakija.
• •Patvirtinimui — EMA (specifiškesnis).
• •Galutinis diagnozės žingsnis — gastroduodenoskopija su biopsija. Tai vienintelis būdas patikrinti žarnos gleivinę. Atliekama LT gastroenterologų ligoninėse (Santaros, KMU, kt.). LT kaina su anestezija — 150–300 € (su valstybiniu finansavimu nemokama, jei yra siuntimas).

SVARBU: prieš tyrimus reikia 6 sav. valgyti glitens (bent 10 g/d.). Jei jau pradėjote glitens-free dietą — tyrimai gali būti netiksliai neigiami. Tai daro celiakijos diagnostiką sunkesnę — todėl visada pirmiau tyrimai, paskui dieta.

Kada būtinai tirti celiakiją:

• •Diagnozuotas Hashimoto (TPO > 35)
• •Geležies trūkumas be aiškios priežasties
• •Vidurių pūtimas, neaiškūs viduriavimai
• •Plaukų slinkimas + nuovargis
• •Šeimos istorija (celiakija pirmoje eilėje)
• •1 tipo diabetas
• •Pasikartojantys persileidimai, vaisingumo problemos
• •Vaikai su lėtu augimu

Non-Coeliac Gluten Sensitivity (NCGS) — tai dar diskutuojama klinikinė kategorija, bet ji pripažinta tarptautiniais konsensus dokumentais (Salerno 2014 kriterijai, atnaujinti 2024).

Esmė: žmogus patiria simptomus nuo glitens, bet celiakijos tyrimai neigiami. Diagnozė yra diagnozė ekskliuzija — atmetus celiakiją ir kviečių alergiją.

Tipiniai NCGS simptomai:

• •Žarnyno: vidurių pūtimas, dujos, viduriavimas arba vidurių užkietėjimas, pilvo skausmai
• •Sisteminiai: nuovargis, „brain fog” (galvos miglotumas), galvos skausmai
• •Odos: ekzemos paūmėjimas, dermatitas
• •Sąnariai: lengvi sąnarių skausmai
• •Psichologiniai: nerimo paūmėjimas, depresija

Skirtumas nuo celiakijos:

• •Nėra žarnos gleivinės pažeidimo — biopsija normali
• •Antikūnai (tTG, EMA) neigiami
• •Simptomai dažnai švelnesni, bet realūs
• •HLA-DQ2/DQ8 gali būti teigiamas arba neigiamas
• •Anti-gliadino antikūnai (AGA) kartais pakelti — bet tai nespecifiška

Patikrinimo protokolas (Salerno 2024):

• •Etapas 1. 6 sav. glitens — patvirtinti simptomus su dnz. dienoraščiu.
• •Etapas 2. Atmesti celiakiją ir kviečių alergiją (testai).
• •Etapas 3. 6 sav. griežta glitens-free dieta — vertinti simptomų pokytį.
• •Etapas 4. Provokacija — 1 sav. glitens reintrodukcija (40–50 g/d., maždaug 2 sumuštiniai).

Jei simptomai grįžta per 1–2 d. ir vėl išnyksta po glitens pašalinimo — diagnozė pasitvirtina.

Hashimoto ir NCGS: Daug Hashimoto pacientų yra NCGS spektre. Net be celiakijos diagnostikos, 30 d. glitens-free bandymas dažnai sumažina TPO-Ab ir simptomus.

Jei celiakija atmesta, bet Hashimoto su pakeltais antikūnais ar simptomais — verta bandyti 30 d. griežtą glitens-free dietą.

Pasiruošimas (1 sav.):

• •Patikrink celiakiją PIRMIAU — jei dar netyrė. Po dietos tyrimai gali būti netikslūs.
• •Užsipildyk simptomų bazinį lygį — 1–10 skalė šių parametrų: nuovargis, vidurių pūtimas, miego kokybė, plaukų būklė, „brain fog”, energija.
• •Atlik bazinius tyrimus: TSH, fT4, TPO-Ab (jei dar neturėta).
• •Išvalyk virtuvę nuo glitens turinčių produktų (kviečiai, miežiai, rugiai, speltinis, kuskusas, miežių darbas, bulgur).

Vengtini produktai:

• •Akivaizdūs: duona, bandeles, pyragėliai, makaronai, kruopos, javai (avižos — ginčytinos, žr. žemiau).
• •Paslėpti šaltiniai: sojos padažas (turi kviečių!), padažai, dešros, sriubos koncentrtai, alus, kai kurie jogurtai, prieskonių mišiniai.
• •Avižos: technologiškai be glitens, bet kryžminis užteršimas dažnas. Naudoti „certified gluten-free” avižas (LT — Bjorn, Bob's Red Mill).

Saugūs produktai:

• •Daržovės, vaisiai, mėsa, žuvis, kiaušiniai — visi natūraliai be glitens.
• •Ryžiai, bolivų grikiai, grikiai (be glitens, nepaisant pavadinimo), kvinoja, amarantas, sorgas, hirsa — pakaitalai.
• •Bulvės, batatai — pagrindas.
• •Pieno produktai — paprastai be glitens (bet patikrinti etiketes).
• •Ankštinės — lęšiai, avinžirniai, pupos.

Vertinimas (po 30 d.):

• •Įvertink simptomus pagal tą pačią 1–10 skalę.
• •Jei pagerėjimas ≥ 30 % — verta tęsti 6 mėn. ir pakartoti TPO-Ab.
• •Jei pagerėjimo nėra — glitens greičiausiai ne pagrindinis veiksnys; galima grįžti prie normalios mitybos.
• •Jei pagerėjimas dramatiškas (>50 %) — vertėtų pakartotinai patikrinti celiakiją (gali būti, kad išėjote prieš galutinę diagnozę).

Po 6 mėn. — pakartoti TPO-Ab. Daugumai pacientų antikūnai sumažėja 20–50 % be jokio kito intervencinio žingsnio.

Lietuvoje glitens-free dieta yra įmanoma, nors prekės gali būti brangesnės nei įprasti analogai.

Kur pirkti:

• •Maxima, Iki, Rimi — turi glitens-free skyrius (Schar, Glutano, Free From).
• •Sveiko maisto parduotuvės (Senukai, Bio Idea, Ekološka.lt) — platesnis pasirinkimas, bet brangesnis.
• •Internetas: Iherb.com, ManoVaistinė.lt, Vegetariska.lt — geri kainos / kokybės santykiai.

Vidutinės kainos LT:

• •Glitens-free duona — 4–7 € už 350 g (kelis kartus brangiau nei įprasta).
• •Glitens-free makaronai — 3–5 € už 500 g.
• •Glitens-free miltai — 5–8 € už 1 kg.

LT receptai be glitens:

Daug tradicinių LT patiekalų natūraliai be glitens:

• •Šaltibarščiai — burokėlių sriuba.
• •Bulvinukai (cepelinai) — su tikru patikrinimu, kad mėsa neturi pridėtinio glitens, miltais kartais užtaisomi (geriau be).
• •Mėsa, žuvis, daržovės — beveik visi tradiciniai patiekalai.
• •Kepta žuvis su bulvėmis, daržovėmis — klasika.

Restoranai: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje yra glitens-free pažymėtų restoranų. Visada paklausti virtuvės šefą.

Socialiniai aspektai:

• •Šeimos vakarienės, šventės — geriausia atvirai pasakyti namų šeimininkėms iš anksto.
• •Restoranai — pirmiau patikrinti meniu internete arba paskambinti.
• •Kelionės — pasiimti atsarginių užkandžių (riešutus, vaisius), Europoje glitens-free etiketė reguliuojama.

Kryžminis užteršimas namuose:

• •Atskira kepimo lentelė, peilis duonai.
• •Skirti glitens-free produktus nuo įprastinių (atskiri stalčiai, indai).
• •Atskira skrudintuvas (toaster) glitens-free duonai — labai dažnas užteršimo šaltinis.
• •Kepimo orkaitė — visiškai gerai, jei naudojamas vienas indas.

Kreiptis į gastroenterologą:

• •tTG-IgA > normos arba EMA teigiamas
• •Nuolatiniai viduriavimai, svorio kritimas, geležies trūkumas
• •Šeimos celiakijos istorija + simptomai
• •Vaikai su lėtu augimu + viduriavimas

Kreiptis į endokrinologą:

• •TPO-Ab > 500 IU/mL
• •fT4 už normos ribų
• •Hashimoto + nėštumo planavimas
• •Simptomai progresuoja nepaisant glitens-free dietos

Kreiptis į dietistą:

• •Pradedant glitens-free dietą — kad neatsiriotumėte nuo svarbių mikroelementų (geležis, B grupės vitaminai, magnis dažnai krenta glitens-free dietoje, nes daug LT žmonių gaudavo juos iš pilno grūdo).
• •Hashimoto + nepaaiškinamas svorio augimas — individualios pamaitinimo strategijos.

Lietuvoje atviros klinikos ir specialistai:

• •Santaros klinikos (Vilnius) — Gastroenterologijos centras, Endokrinologijos klinika.
• •Kauno klinikos (LSMU) — Endokrinologijos klinika, vaikų ir suaugusiųjų gastroenterologija.
• •Klaipėdos universitetinė ligoninė — Vidaus ligų centras.
• •Privatūs specialistai (visi LT didieji miestai) — Affidea, Northway, Medicina, Antakalnio ligoninė.

• •Lietuvos endokrinologų draugija — Hashimoto tireoidito gairės
• •Lietuvos gastroenterologų asociacija — celiakijos diagnostikos rekomendacijos
• •Lietuvos sveikatos mokslų universitetas (LSMU) — Vaikų ir suaugusiųjų celiakijos tyrimai
• •ESPGHAN 2024 — *Guidelines on Coeliac Disease* (vaikų)
• •ACG (American College of Gastroenterology) 2023 — *Coeliac Disease Clinical Guidelines*
• •ESsCD 2022 (European Society for the Study of Coeliac Disease) — *Diagnosis and Management of Adult Coeliac Disease*
• •Salerno Experts' Criteria 2024 — *Non-Coeliac Gluten Sensitivity Diagnosis*
• •Lerner A et al. (Best Pract Res Clin Gastroenterol 2023) — *Coeliac Disease and Autoimmune Thyroid Disease*
• •Krysiak R et al. (Exp Clin Endocrinol Diabetes 2019) — *Effect of Gluten-Free Diet on TPO-Ab in Hashimoto*
• •Cochrane Reviews 2024 — *Gluten-Free Diet in Autoimmune Thyroid Disease*